No deseo volver a recibir libros en letra impresa/braille de la APH/Dolly Parton’s Imagination Library. Favor de removerme de la lista. (Después de enviar esta forma, usted no podrá volver a inscribirse al programa. Su lugar será asignado a otro niño o niña.)
Nombre de mi niño: Apellido de mi niño:
Cumpleaños de mi niño (mm/dd/aaaa):

Su título (Sr., Sra., Srita.):
Su nombre: Su apellido:
Dirección 1:
Dirección 2:
Ciudad:
Estado, protectorado o territorio de los Estados Unidos: Select American Samoa Commonwealth of Northern Mariana Islands Guam Puerto Rico U.S. Virgin Islands Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Código Postal:

Correo Electrónico (Correspondencia y noticias serán enviadas por correo electrónico):
Teléfono (en caso de que existan problemas con la dirección de correo electrónico o el envío de los libros):